设为首页 | 加入收藏 | 联系我们
Chinese | English
中文 | 英文
网站首页 公司简介 新闻中心 产品中心 公司资质 在线留言 联系我们
咨询热线:
0516-87870266
 
电脑化心电图(心电工作站)
动态心电
 
新闻中心

迟发性运动障碍:看这一篇就够了

| 作者: | 阅读 957 次 | 2017年06月30日 03:26 | 字体 [大] [小]


迟发性运动障碍(TD)是一种严重的、潜在致残的运动障碍,多发生于抗精神病药长期治疗后,对患者的生活质量及功能水平造成了严重的损害。日前,美国Augusta大学精神病与健康行为副教授Brian J. Miller博士对TD的定义、高危因素、机制、治疗等进行了回顾,原文发表于Psychiatric Times。以下为主要内容。

定义及识别
尽管导致迟发性运动障碍(TD)的原因尚不清楚,但早在1957年, Schonecker即首次报告了与抗精神病药相关的不自主及持续的口周异常运动;1964年,Faurbye等正式引入了“迟发性运动障碍”这一术语。ICD-10对TD的编码为G24.01,而DSM-5对TD的定义为: 一般是舌、下面部和下颌,以及四肢(但有时涉及咽、膈肌或躯干的肌肉)不自主地痉挛或舞蹈样运动(至少持续数周),发生在使用神经阻滞剂药物至少数月后。 尽管DSM-5指出,诊断TD需在使用抗精神病药“至少数月后”,但对于一些患者而言,TD症状可能出现得更早;老年人尤其易感。 TD需要与多种运动障碍相鉴别,包括自发性运动障碍(SDs)及停药突发性运动障碍。SDs也表现为异常不自主运动,发生于未使用过抗精神病药者,症状上与TD难以区分。在一些个体中,TD样运动可能会在停用抗精神病药或调整/减少剂量后出现,此状况被称为“神经阻滞剂停药突发性运动障碍”,通常呈自限性,即短于4-8周,若运动障碍持续存在超出此时间窗,则应考虑为迟发性运动障碍。尽管TD和SDs在精神分裂症患者群体中更为常见,但一般人群也可出现。
基于Schooler-Kane标准,研究用TD定义为:
▲ 抗精神病药治疗总时间≥3个月,既可以是连续使用,也可以是间断使用;
▲ ≥2个身体部位(如面、唇、舌、上肢、下肢、躯干)出现“轻度”运动障碍,或1个部位出现“中度”运动障碍;
▲ 无其他可导致不自主运动障碍的临床状况。
临床及科研工作中,很多评定量表可用于评估TD,其中最常用的两种是异常不自主运动量表(AIMS)及锥体外系反应症状评定量表(ESRS)。AIMS是一种包含12个条目的他评量表,完成全部条目约需5-10分钟。ESRS用于评估TD及其他药物所致运动障碍。
美国精神医学学会(APA)精神分裂症治疗实践指南推荐,基线时应评估患者的异常不自主运动。此后,对于使用第一代抗精神病药(FGAs)者,每6个月评估一次;对于使用第二代抗精神病药(SGAs)者,每12个月评估一次。对于TD高危人群,上述频率应分别缩短至3个月一次和6个月一次。
流行病学及高危因素
如上文所述,SDs是TD重要的鉴别诊断之一。有人认为,想了解TD的真实患病率,必须首先减去SDs的患病率。针对未用药精神分裂症患者的研究回顾显示,SDs的患病率为4-40%,且随年龄的增加而升高;另一项针对同一人群的系统综述提示,SDs的中位患病率为9%。值得注意的是,一项针对东南亚首发精神病(FEP)患者的大规模研究未发现一例SDs,提示可能存在种族差异。 使用抗精神病药治疗的精神分裂症患者中,TD的患病率很高。一项纳入了1959-1979年间56项研究的综述显示,TD的平均患病率达20%。与之类似, Kane及Smith开展的纳入41项研究的荟萃分析显示,TD的平均患病率为25%,且使用FGAs者的患病率更高。针对FEP患者随访4年后,发生持续TD的患者比例为15.6%。患病率及发病率研究显示,使用SGAs者发生TD的风险低于FGAs,如2016年的一项系统综述及荟萃研究显示,老年患者中,使用FGAs者发生TD的风险为SGAs的3倍以上,但使用后者同样并非高枕无忧。 荟萃分析已找到了若干个TD风险基因,效应值为轻度,包括COMT、DRD2、 CYP1A2、CYP2D6、MnSOD等。例如,携带CYP2D6失能等位基因者罹患TD的风险较对照升高40%。近年来发现的有潜力的基因包括SLC18A2(囊泡单胺转运体[VMAT]-2)及CNR1(1型大麻素受体)。 其他在荟萃分析中得到重复验证的非遗传性TD高危因素包括:年龄增加,非白人,早期出现锥体外系症状(EPS);但不包括性别及当前抗精神病药剂量。此外,TD与年龄的相关性可能反映了抗精神病药终生暴露量。针对TD遗传与非遗传艺术的交互作用,目前了解仍不多。一项定量综述显示,TD还与精神障碍患者全因死亡率的升高相关。
机制
TD的病因尚不清楚,目前认为可能较为复杂,涉及多个层面。如上所述,很多基因参与了TD的发病,这些因素又与其他非遗传性因素发生交互作用,调节个体罹患TD的风险。研究者已研发了若干动物模型,以探讨TD的潜在机制,包括针对非人类的灵长类动物长期使用抗精神病药,以及针对啮齿类动物使用抗精神病药诱导口周异常不自主运动(VCM)。 目前,TD的病因生理学假说主要包括以下三个:多巴胺受体超敏,GABA不足,氧化应激。然而,每种理论的证据均存在冲突。谷氨酸和阿片可能也参与了TD的病理生理学。 其中,“多巴胺受体超敏假说”较为主流。根据该理论,长期使用抗精神病药阻断多巴胺D2受体可导致该受体合成的代偿性增加(如上调),进而导致黑质纹状体通路多巴胺能敏感性的继发性升高。支持这一假说的证据较广泛,包括啮齿类动物VCM模型,多巴胺系统相关基因(如COMT, DRD2, VMAT2)与TD的相关性,以及VMAT2抑制剂针对TD的疗效。 “GABA能不足假说”认为,控制运动功能的神经回路GABA能不足,可能是TD的潜在机制。来自啮齿类动物及非人类灵长类动物模型的一些证据支持该假说;人类研究也显示,TD患者谷氨酸脱羧酶(GAD)活性降低,导致GABA合成减少。然而,同样有研究对该理论提出了质疑,临床试验证据同样不支持GABA能激动剂针对TD的疗效。 “氧化应激假说”认为,抗精神病药治疗可导致活性氧类/自由基合成的增加,击溃了纹状体的内源性抗氧化防御系统,造成神经毒性及细胞死亡。支持该假说的证据包括MnSOD基因(抗氧化酶)与TD的相关性,以及抗氧化剂(维生素B6、维生素E、银杏叶提取物)针对TD的轻微的疗效。
治疗
首先,基于高危因素及AIMS常规评分进行TD的早期筛查及识别,对于早期干预及争取更佳转归意义重大。 针对新发TD患者,第一步应停用疑似导致TD的抗精神病药,而缓慢减停或有助于预防抗精神病药停药突发性运动障碍。鉴于大部分精神分裂症患者需要长期抗精神病药治疗,建议换用TD风险较低的药物。如有临床指征,换用氯氮平可能是较好的选择。
针对慢性、诊断明确的TD患者,研究者已探讨了多种联用方案的疗效,如上表。迄今为止,仅有VMAT2抑制剂valbenazine一种药物获FDA批准,用于治疗成人TD。近期的两项研究支持该药治疗TD的疗效及安全性。另外,支链氨基酸(BCAAs)获FDA批准,作为膳食补充剂治疗男性TD,而女性TD不在此列。BCAAs可降低脑内苯丙氨酸的利用度,进而降低生物胺神经递质的合成。
其他VMAT2抑制剂(如tetrabenazine和deutetrabenazine)也有部分证据。此外,维生素B6及银杏叶提取物拥有一定的证据;荟萃分析显示,联用维生素E对TD可带来轻度获益,而更新的系统综述发现,维生素不能改善TD症状,但可预防其恶化。GABA能激动剂针对TD的证据不确定且缺乏说服力,包括巴氯芬及丙戊酸。
结论
TD是一种严重的、具有潜在致残性的运动障碍,可影响多达四分之一的精神分裂症患者。使用抗精神病药治疗的患者中,使用AIMS等工具常规筛查TD至关重要。很多基因与TD风险的升高相关,其他高危因素包括年龄增加、非白人种族、治疗早期出现EPS。
TD的病因生理学尚不明确,现有假说包括多巴胺受体超敏、GABA能不足及氧化应激等,研究者仍在基于灵长类及啮齿类动物模型加以探讨。一旦发生TD,建议缓慢减停疑似导致TD的药物,换用TD风险较低的抗精神病药。
对于既已存在的TD,目前治疗选择较多,包括近期获FDA批准的VMAT2抑制剂valbenazine等。维生素B6、E、银杏叶提取物及支链氨基酸等也可一用。

 

网站首页 | 公司简介 | 新闻中心 | 产品中心 | 公司资质 | 在线留言 | 联系我们
版权所有 徐州锦昊电子科技有限公司 苏ICP备16031848号
公司地址:徐州市金工路3号 邮政编码:221004 联系电话:0516-87870266 87799771 24小时销售及技术热线:13013993303
Copyright © 2004 www.xzpk.com All Rights Reserved
苏ICP备16031848号-1

苏公网安备 32039102000132号