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心电图老也搞不清的那些波啊——GRWS波

| 作者: | 阅读 2261 次 | 2017年07月03日 01:46 | 字体 [大] [小]

心电图GRWS波是什么?没见过,没听过,估计见到也不认识。其实,GRWS指的就是巨R波形(giant R waves)。临床上对心电图出现巨R波形改变的,称为“巨R波综合征”,提示急性大面积心肌缺血,有心源性猝死的风险。今天,就给大家扒一扒GRWS的“前世今生”!
GRWS的发现
1960年,Prinzmetal在变异性心绞痛发作时记录到一过性的GRWS,描述为R波增高、增宽和明显抬高的ST段融合呈同向改变,酷似巨大的R波。之后,其他研究者在急性心肌梗死的早期观察中记录到类似的一过性心电图改变,GRWS被认为与心肌严重缺血有关。
1981年,Madias提出巨R波形ST段抬高是ST段抬高的一种特殊类型,并称之为“巨R波形心电图综合征”(GRWS ECG syndrome)。
近期研究发现,因GRWS仅一过性(多仅持续数分钟,随缺血的恶化或改善而消失)出现在较大的冠脉(如前降支、后降支等)急性闭塞(或痉挛),在大面积心肌缺血的超急性期,所以临床较少记录到。GRWS多在不稳定型心绞痛、运动负荷试验及PTCA中被记录,被认为与缺血周围区传导阻滞有关。由于心肌组织之间极化状态不同,心肌电活动紊乱,加之损伤区传导延缓或阻滞,使局部心肌电活动更加不稳定,容易出现室速或室颤,导致猝死发生。
GRWS的心电图特点
1. R波增高、增宽,S波减小、消失,ST段明显抬高(呈下斜型),J点消失,R波降支与ST-T融合成一斜线下降,使QRS波、ST段与T波形成单个三角形的宽波,难以辨认各波段的交界(见图1);
2. GRWS改变出现在ST段明显抬高的导联(缺血损伤区导联);在ST段压低的导联(背离损伤区导联)酷似宽大的S波(见图1);
3. 常被误认为室内传导异常、室性心律失常(见图2)。
GRWS的发生机制
GRWS波的电生理机制尚不清楚,可能是继发于缺血性心肌区域的异常去极化。近年来研究发现,心室内传导延缓是影响QRS波振幅的主要决定因素。
1. 急性损伤阻滞
发生于急性心肌缺血超极性期,严重的心肌缺血导致心肌细胞内钾离子外流,静息膜电位减小(影响钠通道开放),造成局部心肌组织传导延迟,除极迟缓,除极结束迟于正常心肌,引起R波增高和终末增宽,即急性损伤阻滞。
2. 梗死周围传导阻滞
梗死周围的存活损伤心肌传导缓慢、激动延迟,导致梗死周围传导阻滞。与发生在超急期的急性损伤阻滞不同,R波前有坏死性Q波(见图3)。
GRWS的临床意义
巨R波型心电图综合征是急性大面积心肌缺血极早期的特征性心电图改变,并随缺血的改善或加重而消失。对于大面积心肌缺血的早期诊断和“罪犯”血管的定位有重要意义。
另外,GRWS常会进展为室颤,导致心源性猝死,所以看到这种波形,一定要准备好除颤仪!除颤仪!除颤仪!
GRWS的个案报道
Cureus杂志在4月份报道了一例短暂的“巨R波”病例。患者男性,55岁,因胸部不适、烧灼感伴左臂麻木入院,既往NSTEMI病史,左前降支动脉PCI术后6周,放置药物洗脱支架。入院诊断为NSTE-ACS,并开始进行治疗。患者的心脏酶和肝功能检查正常,冠状动脉血管造影显示:LAD近段支架,中段狭窄50%,远段狭窄75%,第一对角支狭窄90%;RCA中段狭窄75%(C型病变)被认为是责任病灶。后患者接受RCA药物洗脱支架植入术,48小时后稳定出院。
入院时患者的心电图V2导联呈Rsr(“巨R波”,见图4),经过治疗后于入院后14小时复查心电图,V2导联心电图改变消失(见图5)。笔者认为该患者具有缺血性症状,心电图中存在巨R波形,支持急性冠状动脉综合征的诊断,并且表明患者正在处于缺血超急性期,应及早进行干预。由于巨R波形的变化通常发生在心肌缺血区域的导联,患者在V2导联瞬态发生巨R波形及ST段抬高,因此推测患者左心室后壁的心内膜区域受累,将RCA判定为责任血管。

心电图老也搞不清的那些波啊——δ波、J波(Osborn波)、Lambda波(λ波)、Brugada波、Epsilon波
参考文献
1.Chugh Y, Maraboto C, Christia P, et al. Transient Giant R Wave as a Marker for Ischemia in Unstable Angina. Cureus 9(4): e1200.
2.刘仁光. 巨R波综合征. 心电图杂志(电子版). 2013年11月第2卷第4期.
3.吴祥,蔡思宇.“巨R波形”ST段抬高的特性及临床意义. 中华心血管杂志. 2004年8月第32卷第8期.
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